Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Gliwicach

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 17 października 2019 r.

Sąd Okręgowy w Gliwicach VIII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący:	Sędzia Grzegorz Tyrka (spr.)
Sędziowie:	Jolanta Łanowy-Klimek del. Magdalena Kimel
Protokolant:	Ewa Gambuś

po rozpoznaniu w dniu 17 października 2019r. w Gliwicach

sprawy z odwołania G. I. (I.)

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w C.

o zasiłek chorobowy, o zwrot nienależnie pobranego zasiłku chorobowego

na skutek apelacji organu rentowego

od wyroku Sądu Rejonowego w Gliwicach

z dnia 24 stycznia 2019 r. sygn. akt VI U 15/18

1)  oddala apelację;

2)  zasądza od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w C. na rzecz G. I. kwotę 120 zł (sto dwadzieścia złotych) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym.

(-) sędzia del. Magdalena Kimel (-) sędzia Grzegorz Tyrka (spr.) (-) sędzia Jolanta Łanowy-Klimek

VIII Ua 8/19

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 9 listopada 2017 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w C. odmówił ubezpieczonemu G. I. prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 10 września 2017 roku do dnia 16 października 2017 roku oraz zobowiązał ubezpieczonego do zwrotu pobranego świadczenia za okres od dnia 10 września 2017 roku do dnia 6 października 2017 roku wraz z odsetkami w łącznej kwocie 1 570,13 zł.

Na uzasadnienie podano, że ubezpieczony wykorzystywał zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem, bowiem w trakcie orzeczonej niezdolności do pracy w okresie od dnia 22 września 2017 roku do dnia 10 października 2017 roku przebywał w szpitalu na skutek spożywania alkoholu.

Ubezpieczony wniósł odwołanie, domagając się zmiany zaskarżonej decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w C. z dnia 9 listopada 2017 roku poprzez ustalenie, że posiada prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 10 września 2017 roku do dnia 16 października 2017 roku oraz stwierdzenie, że pobrana przez niego kwota tytułem zasiłku chorobowego za okres od dnia 10 września 2017 roku do dnia 6 października 2017 roku nie ma charakteru świadczenia nienależnego i nie podlega zwrotowi. Ubezpieczony wniósł o zasądzenie od organu rentowego na swoją rzecz zwrotu kosztów zastępstwa procesowego według norm prawem przepisanych.

Na uzasadnienie podano, że w dniu 16 sierpnia 2017 roku ubezpieczony złamał rękę (śródręcze) i związku z tym przebywał na zasiłku chorobowym. Ubezpieczony podał, że cierpi na depresję i chorobę alkoholową, która jest jednostką chorobową. W okresie niezdolności do pracy ubezpieczony, będąc w stanie depresji, spożył alkohol dnia 22 września 2017 roku. Tego samego dnia, wychodząc z wanny, złamał śródstopie. Ubezpieczony podał, że spożycie alkoholu było jednorazowym incydentem i nie wpłynęło na proces leczenia złamanej ręki.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w C. wniósł o oddalenie odwołania.

Na uzasadnienie podano, że zaskarżona decyzja została wydana na podstawie art. 17, art. 66, art. 68 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (jednolity tekst Dz.U. z 2017 roku, poz. 1368) – zwanej dalej ustawą zasiłkową, a także art. 84 ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych (jednolity tekst Dz.U. z 2017 roku, poz. 1778) – zwaną dalej ustawą systemową. Zaskarżona decyzja została wydana, z uwagi na wykorzystanie przez ubezpieczonego zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem poprzez przyczynienie się do pogłębienia stanu chorobowego, z tytułu którego korzystał z zasiłku chorobowego do dnia 6 października 2017 roku.

Wyrokiem z dnia 24 stycznia 2019 roku Sąd Rejonowy w pkt 1 uwzględnił odwołanie, w pkt 2 orzekł o kosztach zastępstwa procesowego.

Sąd Rejonowy ustalił, że ubezpieczony od sierpnia 2017 roku był niezdolny do pracy w związku ze złamaniem kości śródręcza podstawa I kości śródręcza (...). W dniach 20 i 21 września 2017 roku ubezpieczony spożywał alkohol – w ilości niecałej butelki piwa i nie zażywał leków. W tym czasie ubezpieczony miał wystawione zwolnienie lekarskie na okres od 10 września 2017 roku do 16 października 2017 roku. W dniu 22 września 2017 roku ubezpieczony, wychodząc z wanny, poślizgnął się ponieważ ręka, którą miał w gipsie ześlizgnęła się. Ubezpieczony doznał urazu lewej stopy. W szpitalu rozpoznano u ubezpieczonego złamanie kości śródstopia i założono mu szynę gipsową. Następnie ubezpieczony został skierowany do szpitala na oddział psychiatrii ogólnej, z rozpoznaniem zaburzenia psychicznego i zaburzenia zachowania spowodowanego użyciem alkoholu – zespół abstynencji z majaczeniem. Stan upojenia alkoholowego został stwierdzony poprzez obserwację ubezpieczonego. Ubezpieczony przebywał na oddziale psychiatrii w okresie od dnia 22 września 2017 roku do dnia 10 października 2017 roku. Na zaświadczeniu lekarskim potwierdzającym hospitalizację ubezpieczonego zaznaczono jako przyczynę niezdolności do pracy symbol C. Sąd Rejonowy ustalił, że ubezpieczony jest osobą uzależnioną od alkoholu, która od 2017 roku pozostawała w trzeźwości.

Postanowieniem z dnia 7 sierpnia 2018 roku Sąd Rejonowy dopuścił dowód z opinii biegłego chirurga ortopedy na okoliczność ustalenia, czy spożywanie przez ubezpieczonego alkoholu w dniach 20 i 22 września 2017 roku w połączeniu z zażyciem leków naruszyło lub mogło naruszyć, a jeżeli tak, to w jaki sposób zwolnienie lekarskie wystawione na okres od dnia 10 września 2017 roku do dnia 16 października 2017 roku w związku ze złamaniem ręki.

Opinię sporządził biegły z zakresu (...), który po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną stwierdził, że spożycie alkoholu w przypadku zażywania leków ortopedycznych może nasilić działanie leku przeciwzakrzepowego. Spożywanie alkoholu jest przeciwwskazane, gdyż może prowadzić do niekontrolowanego działania leków, łącznie ze skutkiem ich przedawkowania. W ocenie biegłego w przypadku niedysponowania konkretną informacją, jakiego rodzaju alkohol i w jakiej ilości został spożyty przez odwołującego oraz jakie wywołało to stężenie alkoholu w jego organizmie w konkretnym czasie i w konkretnej sytuacji, nie można mówić o naruszeniu warunków korzystania ze świadczenia o czasowej niezdolności do pracy.

Sąd Rejonowy pominął dowód z opinii biegłego sądowego, bowiem jak wynika z zeznań ubezpieczonego, leki były mu przepisywane już po zdarzeniu z dnia 22 września 2017 roku.

Sąd Rejonowy uznał, że odwołanie zasługuje na uwzględnienie.

Sąd Rejonowy uznał, że rozważeniu podlega okoliczność dotycząca symbolu C na zaświadczeniu lekarskim, które to organ rentowy uznał za podstawę do wydania zaskarżonej decyzji. Tym samym należało uznać, iż zasadniczą kwestią w sprawie było ustalenie, czy pobranie zasiłku chorobowego nastąpiło z winy ubezpieczonego lub też w okolicznościach wskazanych w art. 17 ustawy zasiłkowej. Sąd Rejonowy podał, że zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt 3 ustawy zasiłkowej w zaświadczeniu lekarskim o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby informacje o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku chorobowego lub jego wysokość w myśl art. 16 podaje się z zastosowaniem kodu literowego C – oznaczającego niezdolność do pracy spowodowaną nadużyciem alkoholu. O tym, czy choroba wynika z nadużycia alkoholu, czy z innych przyczyn, decyduje lekarz. Po stwierdzeniu, że istnieje związek między spożyciem alkoholu i stanem chorobowym pacjenta winien on umieścić w zaświadczeniu lekarskim kod literowy C. W przypadku ubezpieczonego do zaznaczenia symbolu C na zaświadczeniu lekarskim doszło bez przeprowadzenia badania z krwi, celem oznaczenia poziomu alkoholu, jak również nie wykonano ubezpieczonemu badania za pomocą alkomatu. Jako, że nie można stwierdzić jednoznacznie, że ubezpieczony znajdował się wówczas w fazie upojenie alkoholowego nie ma podstaw do pozbawienia go prawa do zasiłku chorobowego.

Sąd Rejonowy wskazał, że ubezpieczony spożywał niewielką ilość alkoholu w dniach 21 i 22 września 2017 roku; natomiast do urazu lewej stopy u ubezpieczonego doszło w dniu 22 września 2017 roku, kiedy ubezpieczony wychodził z wanny. Sąd Rejonowy zaznaczył, że możliwość pozbawienia prawa do zasiłku chorobowego za pierwsze dni nieobecności w pracy, spowodowanej urazami powstałymi u pracownika znajdującego się pod działaniem alkoholu traktowana jest w piśmiennictwie jako wysoce kontrowersyjna. Wskazuje się bowiem, że aby móc zastosować sankcję z komentowanego przepisu, niezbędne jest wykazanie bezpośredniego związku przyczynowego między samym nadużyciem alkoholu, które samo w sobie jest pojęciem nieprecyzyjnym, a niezdolnością do pracy. W praktyce ustalenie lekarskie związku przyczynowego jest bardzo utrudnione ponieważ podobnych urazów można dochodzić bez względu na to czy używało się alkoholu (komentarz do art. 16 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, Agnieszka Rzetecka – Gil, stan prawny 24 października 2017 roku).

Sąd Rejonowy podał, że organ rentowy nie wykazał w żaden sposób, aby do zdarzenia z dnia 22 września 2017 roku doszło w związku ze spożyciem alkoholu.

Sąd Rejonowy dodał, że brak podstaw do żądania zwrotu pobranego zasiłku chorobowego przez ubezpieczonego na mocy art. 84 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, bowiem u ubezpieczonego nie tylko nie wystąpiła przyczyna do zwrotu nienależnie pobranego świadczenia, ale także ubezpieczony nie został pouczony przez organ rentowy o konieczności dokonania zwrotu świadczenia.

Sąd Rejonowy uwzględnił odwołanie na mocy art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. a o kosztach zastępstwa procesowego orzekł na mocy art. 98 § 3 k.p.c. w zw. § 9 ust. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U. z 2015 roku, poz. 1800 ze zm.).

Organ rentowy wywiódł apelację, domagając zmiany zaskarżonego wyroku i oddalenie odwołania, ewentualnie uchylenia zaskarżonego wyroku i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania przez Sąd Rejonowy.

Organ rentowy zaskarżonemu wyrokowi zarzucił naruszenie przepisów:

1.  art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 217 § 3 i art. 227 k.p.c. w postaci przekroczenia granic swobodnej oceny dowodów poprzez naruszenie zasady wszechstronnego rozważenia całości zebranego w sprawie materiału dowodowego wobec:

a)  nieuzasadnionego pominięcia treści dokumentacji medycznej w postaci karty informacyjnej Oddziału Psychiatrii z dnia 10.10.2017 r. tak w zakresie samego charakteru rozpoznania, a co za tym idzie w zakresie kwestii ustalenia wpływu spożywania alkoholu na stan psychofizyczny ubezpieczonego, jak w zakresie ustalenia okoliczności samego zdarzenia;

b)  nieuzasadnionego pominięcia treści oraz intencji zastrzeżeń organu rentowego do opinii biegłego sądowego z zakresu ortopedii i traumatologii z dnia 22.11.2018 r. wskazujących na nieadekwatność specjalizacji powołanego w sprawie biegłego do istoty problemu w sprawie;

c)  nieuzasadnione pominięcie wniosku dowodowego organu rentowego o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego psychiatry zgodnego z sugestią powołanego do sprawy biegłego z zakresu ortopedii oraz adekwatnego do problemu chorobowego ubezpieczonego;

2.  art. 286 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c. poprzez zaniechanie przeprowadzenia dowodu z opinii biegłego sądowego z zakresu psychiatrii wobec wielospecjalistycznego charakteru przypadku medycznego ubezpieczonego oraz celem oceny stanu psychicznego mogącego wpływać na wystąpienie spornego zdarzenia prowadzących do niewyjaśnienia istotnych w sprawie okoliczności, tj. ustalenia czy spożywanie alkoholu przez ubezpieczonego przyczyniło się do wystąpienia zdarzenia;

3.  art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej w związku z art. 84 ust. 1 ustawy systemowej poprzez przyznanie ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego od dnia 10.09.2017 r. do dnia 16.10.2017r. oraz zwolnienie ubezpieczonego z obowiązku zwrotu nienależnie pobranego świadczenia za okres od dnia 10.09.2017 r. do dnia 06.10.2017 r. wraz z odsetkami w łącznej wysokości 1570,13 zł, pomimo wykorzystania zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem;

4.  art. 84 ust. 2 pkt 2 ustawy systemowej poprzez jego niezastosowanie, pomimo, że ubezpieczony wykorzystujący zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego przeznaczeniem, przedkładając zaświadczenia o niezdolności do pracy ( (...)), wprowadził w błąd organ wypłacający świadczenie, a tym samym zobowiązany jest do zwrotu wypłaconych świadczeń z ubezpieczenia chorobowego z odsetkami.

Ubezpieczony wniósł o oddalenie apelacji i zasądzenie od organu rentowego na swoją rzecz zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym według norm przepisanych.

Na uzasadnienie podano, że zaskarżony wyrok jest prawidłowy.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

apelacja organu rentowego nie zasługuje na uwzględnienie, ale z innych przyczyn, aniżeli podane przez Sąd Rejonowy.

Zgodnie art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej, jeżeli świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego lub wskutek okoliczności, o których mowa w art. 15-17 i art. 59 ust. 6 i 7, wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Zgodnie z art. 17 ustawy zasiłkowej ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

Zdarzeniem ubezpieczeniowym, z którym omawiana ustawa wiąże powstanie prawa do zasiłku chorobowego jest przejściowa niezdolność do pracy wskutek choroby lub niemożność jej wykonywania wskutek odosobnienia lub konieczności sprawowania osobistej opieki. Wraz z wystąpieniem tych zdarzeń u ubezpieczonego powstaje swoista szkoda rozumiana jako uszczerbek w wynagrodzeniu za pracę, przy czym brak wynagrodzenia jest koniecznym skutkiem powstania prawa do świadczenia. W niniejszej sprawie ubezpieczony w związku z istnieniem tytułu ubezpieczenia społecznego doznał takiego uszczerbku. Nie zmienia to jednak faktu, że zgodnie z cytowanym art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej ubezpieczony może być pozbawiony prawa do tego świadczenia, jeśli w czasie orzeczonej niezdolności podejmuje wykonywanie pracy zarobkowej lub wykorzystuje zwolnienie w sposób niezgodny z celem.

Należy zwrócić uwagę, że ratio legis art. 17 ustawy zasiłkowej może być tylko zamiar niedopuszczenia do pobierania świadczenia w sytuacji, w których można postawić ubezpieczonemu zarzut nadużywania prawa do świadczeń poprzez wykorzystywanie zwolnienia od pracy dla innych celów. Przesłanka podjęcia pracy zarobkowej pozbawiająca świadczenia z ustawy zasiłkowej ma sens, gdyż uzasadnia przyjęcie domniemania, że ubezpieczony nie jest w rzeczywistości niezdolny do pracy.

Należy zauważyć, że wykonywanie czynności mogących przedłużyć okres niezdolności do pracy jest zawsze wykorzystywaniem zwolnienia niezgodnie z jego celem. Celem zwolnienia od pracy jest zaś odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do pracy.

Istota sporu w niniejszej sprawie sprowadzała się do ustalenia, czy spożycie przez ubezpieczonego alkoholu przedłużyło okres jego niezdolności do pracy związany z procesem leczenia złamanej ręki, a tym samym wykorzystanie zwolnienia lekarskiego było niezgodne z jego celem, czy też spożycie alkoholu było obojętne dla procesu rehabilitacji złamanej ręki.

Z zebranego w sprawie materiału dowodowego wynika, że spożycie przez ubezpieczonego alkoholu ani nie wydłużyło okresu leczenia, ani nie utrudniło szybkiej poprawy stanu zdrowia i odzyskania zdolności do pracy przez ubezpieczonego w związku ze złamaną ręką. W związku z tym niezasadne okazały się zarzuty skarżącego o naruszenie przepisów postępowania cywilnego wskazanych w apelacji.

Skoro nie zostały spełnione przesłanki zawarte w art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, to na podstawie tego przepisu oraz art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej nie można domagać się zwrotu zasiłku chorobowego. Ubezpieczony posiada także prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 10 września 2017 roku do dnia 16 października 2017 roku (w związku z procesem leczenia złamanej ręki).

Należy zwrócić uwagę, że Sąd Rejonowy błędnie przytoczył dla potrzeb niniejszej sprawy art. 84 ust. 2 ustawy systemowej, bowiem zwrot nienależnie pobranych zasiłków chorobowych przez osobę mającą status ubezpieczonej następuje na podstawie art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej; zaś osoby niemającej statusu osoby ubezpieczonej następuje na podstawie zasad określony w art. 84 ust. 2 ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 1998 roku, Nr 137, poza. 887 ze zm.) – wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 kwietnia 2004 roku, w sprawie II UK 305/03, opublikowany w OSNP z 2004 roku, Nr 22, poz. 390. Ubezpieczony legitymował się statusem ubezpieczonego, bowiem posiadał prawo do zasiłku chorobowego na podstawie art. 1 ust. 1, art. 6, art. 13 ust.1 ustawy zasiłkowej.

Mając na uwadze powyższe ustalenia dokonane przez Sąd Okręgowy oraz rozważania prawne należało apelację organu rentowego oddalić na mocy art. 385 k.p.c.

O kosztach procesu orzeczono na mocy art. 98 k.p.c. oraz § 10 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U. z 2015 roku, poz. 1800 ze zm.).

(-) (del.) Magdalena Kimel (-) Grzegorz Tyrka (spr.) (-) Jolanta Łanowy-Klimek

Sędzia sędzia sędzia